Vrouwenharten kloppen anders: Hartfalen bij vrouwen

"Vrouwenharten kloppen anders." Hier bestaat tegenwoordig geen twijfel meer over. Er lijken namelijk zowel in de anatomie als in fysiologische processen verschillen te bestaan tussen het mannen- en vrouwenhart. Deze verschillen tussen de 2 geslachten komen vooral naar voren bij de diagnostiek en therapie van hart- en vaatziekten. In de dagelijkse medische praktijk wordt dit vooral duidelijk bij twee hartaandoeningen: een hartinfarct en bij hartfalen. In dit artikel zullen wij de belangrijkste verschillen tussen mannen en vrouwen bij deze 2 ziektebeelden bespreken.

Hartfalen bij vrouwen

Als je kortademig bent bij het traplopen, je benen vaak dik worden, of je ervaart vaak onverklaarbare vermoeidheid of zwakte, kan dit een teken zijn van hartfalen. Hartfalen komt bij vrouwen vaak voor, vooral als er tevens sprake is van een hoge bloeddruk, obesitas of hoge bloedsuikerspiegel (diabetes). Voor zowel vrouwen als mannen is hartfalen een van de grootste bedreigingen voor de gezondheid op oudere leeftijd.

Elk jaar krijgen bijna 38.000 mensen voor het eerst de diagnose hartfalen: 52% is vrouw en 48% man. Naar schatting leven er zo'n 240.000 mensen met hartfalen in Nederland. Hiervan is twee derde 75 jaar of ouder. In 2020 stierven ruim 7.000 mensen aan hartfalen.

Functioneren van het hart bij vrouwen en mannen

Het hart is een holle spier ter grootte van een vuist en is verdeeld in vier kamers (zie figuur hieronder).

Het vult zich passief met bloed en pompt actief het bloed naar de longen en het lichaam. De rechter kamer ontvangt bloed uit de rechter boezem en pompt bloed uit het lichaam naar de longen, waar het bloed van zuurstof wordt voorzien. Wanneer het rechter hart zwak is, zal het bloed zich ophopen voor het rechter hart, hetgeen zichtbaar kan worden door ophoping van vocht in de benen en in de buik.

Uit de longen stroomt het zuurstofrijke bloed via de linker boezem naar de linker kamer die het bloed naar het lichaam pompt. De linker kamer doet het meeste werk van het hart. Door een hartinfarct of een hartspierziekte kan er schade optreden in de linker kamer, waardoor hij zijn functie niet meer goed kan uitoefenen. Dit leidt dan tot vochtophoping in de longen, waardoor patiënten last krijgen van kortademigheid. Tegelijkertijd wordt niet genoeg bloed naar het lichaam gepompt waardoor organen te weinig zuurstof krijgen; patiënten kunnen zichzelf niet meer belasten, armen en benen kunnen blauw verkleuren omdat er te weinig zuurstof aankomt.

Verschillende vormen van hartfalen bij vrouwen en mannen

Vroeger werd onder hartfalen voornamelijk een verstoring van de pompfunctie van de linker hartkamer verstaan. Dit gaat vaak gepaard met kortademigheid, vermoeidheid, vochtophopingen en soms levensbedreigende ritmestoornissen. Tegenwoordig presenteert de helft van de patiënten zich echter met symptomen van hartfalen waarbij de pompfunctie van het hart intact is, maar het hart door stijfheid zijn elasticiteit heeft verloren, waardoor het niet voldoende kan uitrekken (ontspannen) om bloed op te nemen. Er is sprake van een gestoorde vulling van het hart wat diastolisch hartfalen wordt genoemd ofwel hartfalen met behouden pompfunctie (in vakjargon HFpEF: hartfalen met behouden ejectiefractie). Ook deze patiënten hebben last van ademhalingsproblemen en kunnen zichzelf niet goed belasten.

Het is al zo'n 20 jaar bekend dat vrouwen vaker aan hartfalen met een behouden pompfunctie lijden en mannen daarentegen vaker aan hartfalen met een verminderde pompfunctie (HFrEF = Hartfalen met verminderde ejectiefractie).

Vrouwen ten onrechte gezond verklaard

Mannen hebben grotere harten. Dat betekent dat het hart met elke hartslag meer bloed kan rondpompen. Vrouwen kunnen dit compenseren doordat ze bij elke hartslag een hoger volume bloed het lichaam in pompen. Deze zogenaamde ejectiefractie (EF), die aangeeft hoeveel procent van het bloed bij elke hartslag het lichaam in wordt gepompt, is een maat voor de pompfunctie van het hart. Deze is bij vrouwen hoger dan bij mannen.

De ondergrens voor de ejectiefractie bedraagt bij gezonde mannen 50%, dit betekent dat bij elke hartslag 50 % van het bloed in het hart het lichaam in wordt gepompt. Bij gezonde vrouwen daarentegen is deze ejectiefractie 60%. In de leerboeken wordt voor de ondergrens van de ejectiefractie (EF) de grens gehanteerd die voor mannen geld. Dat wil zeggen dat een EF van 50-60% bij vrouwen als normaal wordt beschouwd, hoewel deze eigenlijk onder de normaalgrens ligt bij vrouwen.

De grootte van het hart en ook de hartmassa nemen bij beide geslachten af met de leeftijd. Dit is bij mannen meer uitgesproken dan bij vrouwen. De ejectiefractie neemt normaalgesproken in beide geslachten met de leeftijd toe, bij vrouwen meer dan bij mannen - als compensatie voor het kleiner worden van het hart. Dat kan ertoe bijdragen dat een ejectiefractie in een laag-normaal bereik bij vele oudere vrouwen als normaal wordt beschreven, hoewel die wellicht toch lijden aan hartfalen. Deze vrouwen werden vroeger ten onrechte als gezond bestempeld.

Tegenwoordig worden deze patiënten echter in de groep van diastolisch hartfalen geclassificeerd en behandeld.

Vrouwenharten zijn niet alleen kleiner, ze zijn ook stijver dan die van mannen en kunnen daardoor slechter gevuld worden. Ook dit verschil neemt toe met de leeftijd en wordt mede veroorzaakt door hoge bloeddruk en diabetes. Pas de laatste jaren kan deze stijfheid van het hart goed en nauwkeurig gemeten worden. Dit kan ook daartoe bijgedragen hebben dat hartfalen bij vrouwen lang werd onderschat. De helft van alle patiënten die met hartfalen-symptomen worden opgenomen in het ziekenhuis, hebben een normale EF, maar zijn desalniettemin slecht belastbaar en kunnen onvoldoende functioneren in het dagelijks leven. Daarom is diastolisch hartfalen een groot medisch en gezondheid-economisch probleem geworden.

Risicofactoren

De meest voorkomende oorzaak van hartfalen bij mannen is een kransslagader-aandoening. Bij vrouwen is de oorzaak vaak hoge bloeddruk, diabetes en obesitas. In de menopauze kan door afname van de oestrogeen-productie verhoging van de bloeddruk optreden met als gevolg bindweefselvorming in het hart; het hart wordt stijf. Oestrogeen voorkomt normaal gesproken dat er te veel bindweefsel gevormd wordt in het hart. Deze bescherming verdwijnt met de menopauze.

Stress geïnduceerde cardiomyopathie

Een Takotsubo- cardiomyopathie of stress geïnduceerde cardiomyopathie (soms ook 'gebroken hart syndroom' genoemd) komt bijna uitsluitend voor bij vrouwen na de menopauze. Dit is een levensbedreigende aandoening die op het eerste gezicht aan een hartaanval doet denken en vaak door een grote emotionele of fysieke belasting wordt uitgelokt.

Hoe wordt hartfalen herkend?

De belangrijkste onderzoeksmethoden bij de herkenning van hartfalen is de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de echografie van het hart. De belangrijkste symptomen zowel bij vrouwen als bij mannen zijn kortademigheid, vermoeidheid en onvermogen om zichzelf te belasten. Bij het lichamelijk onderzoek kunnen er tekenen van overvulling zijn, zoals vocht in de benen, in de buik of in het nekgebied. Soms is het nodig om een kransslagaderaandoening als oorzaak van hartfalen uit te sluiten middels een hartcatheterisatie.

De functie van het hart en de kleppen kunnen het beste worden onderzocht m.b.v. een echografie van het hart. Soms zijn de meetwaarden in rust normaal. Dan is er een onderzoek onder stress nodig. Tijdens het echografisch onderzoek kan zowel de pompfunctie van het hart gemeten worden als ook de elasticiteit (stijfheid) van het hart. Ook bij een normale pompfunctie kan er sprake zijn van een verstoring in de elasticiteit van het hart, wat vooral bij vrouwen voorkomt. Bij onverklaarde kortademigheid is het daarom belangrijk een echografisch onderzoek van het hart te verrichten. Als aanvullende diagnostiek kan soms een MRI-scan of ander beeldvormend onderzoek nodig zijn.

De laboratoriumwaarden in het bloed kunnen bij vrouwen en mannen soms verschillen laten zien. IJzertekort kan in beide worden gevonden, maar iets vaker bij vrouwen. Twee belangrijke laboratoriummarkers, de natriuretische peptiden ANP en BNP zijn sterk verhoogd; de normale waarden verschillen bij mannen en vrouwen. Meestal hebben mannen sterk verhoogde waarden; daarom is het van belang om bij vrouwen ook lichte verhogingen in deze labwaarden serieus te nemen.

Behandeling van hartfalen bij vrouwen en mannen

Voor de behandeling van hartfalen komen voornamelijk veranderingen in levensstijl en medicijnen in aanmerking Soms is er een hartkatheterisatie nodig. Bij zeer ernstig hartfalen kunnen mechanische hart- ondersteuningssystemen gebruikt worden.

Therapie met medicijnen

Ter behandeling van een gestoorde ​​pompfunctie (systolisch hartfalen) zijn er een reeks medicijnen die effectief zijn. Dit zijn o.a. ACE-remmers /sartanen, diuretica (“plaspillen”), betablokkers, evenals nieuwere geneesmiddelen zoals sacubitril/valsartan (ARNI), mineralocorticoïde antagonisten (MRA) en sinds kort ook de zogenaamde SGLT-2-remmers. Deze laatste, die oorspronkelijk zijn ontwikkeld om diabetes type 2 te behandelen hebben ook bewezen zeer effectief te zijn bij hartfalen.

Aritmieën die als gevolg van hartfalen kunnen ontstaan worden bij voorkeur behandeld met moderne pacemakers of defibrillatoren. Atriumfibrilleren komt vaak voor bij patienten met hartfalen; hierbij is er sprake van een volledig chaotisch hartritme. Gezien het risico hierbij op beroertes zijn in de meeste gevallen bloedverdunners nodig (apixaban, edoxaban, dabigatran, rivaroxaban, acenocoumarol, fenprocoumon). Vrouwen hebben meer kans op beroertes bij atriumfibrilleren dan mannen en hebben daarom vaker bloedverdunners nodig.

Vrouwen hebben lagere doseringen nodig

De optimale effectieve dosis van een medicijn kan tot op zekere hoogte verschillend zijn bij mannen en vrouwen. Recente studies suggereren dat vrouwen van ACE-remmers en bètablokkers lagere doses nodig hebben dan mannen. Ze zijn gevoeliger voor bijwerkingen, zoals koude handen/voeten en vermoeidheid.

Cardiale resynchronisatietherapie

Naast therapie met medicijnen bestaan er tegenwoordig ook andere therapieën die beschikbaar zijn om de hartfunctie te ondersteunen. Een van deze behandelingen is de cardiale resynchronisatietherapie (CRT). Een CRT-hartimplantaat geeft kleine elektrische stroomstootjes af aan de hartkamers, zodat ze op een beter gecoördineerde of "gesynchroniseerde" manier samentrekken. Hierdoor wordt de pompwerking van het hart verbeterd. Dit klinkt erg technisch en wordt relatief vaak door vrouwen afgewezen. Maar vrouwen kunnen bij deze innovatieve therapie wel degelijk baat hebben, zelfs meer dan mannen.